|
Wij verzoeken u om de volgende vragen te beantwoorden zodat wij kunnen zien of uw klachten een indicatie zijn voor therapie.
|
| 1. |
Heeft u langdurig gebruik gemaakt van de medicatie corticosteroïden (ontstekingsremmers)? |
JA
NEE
|
| 2. |
Heeft u een vorm van kanker (gehad)? |
JA
NEE
|
| 3. |
Voelt u zich vaak moe? |
JA
NEE
|
| 4. |
Heeft u een verminderde eetlust? |
JA
NEE
|
| 5. |
Voelt u zich de laatste tijd ziek? (bijvoorbeeld misselijkheid, braken, diarree?) |
JA
NEE
|
| 6. |
Heeft u momenteel onverklaarbare koorts? |
JA
NEE
|
| 7. |
Bent u afgelopen maand veel gewicht verloren zonder er iets voor te doen? |
JA
NEE
|
| 8. |
Heeft u recent een ongeluk/val gehad? |
JA
NEE
|
| 9. |
Heeft u pijn gedurende de nacht? |
JA
NEE
|
| 10. |
Heeft u constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van houding? |
JA
NEE
|
| 11. |
Heeft u momenteel veel stress? |
JA
NEE
|
| 12. |
Heeft u uitval van gevoel in uw lichaam? |
JA
NEE
|
| 13. |
Heeft u plotseling krachtsverlies in uw lichaam? |
JA
NEE
|
| 14. |
Heeft u tintelingen in uw lichaam? |
JA
NEE
|
| 15. |
Heeft u momenteel hoofdpijn na een (recent) ongeluk/val? |
JA
NEE
|
| 16. |
Heeft u hoofdpijn in combinatie met een systeemziekte? Bijvoorbeeld reuma, leukemie, bindweefselziekten? |
JA
NEE
|
| 17. |
Heeft u hoofdpijn die zeer plotseling begonnen is? |
JA
NEE
|
| 18. |
Heeft u last van plaatselijke neurologische klachten, bijvoorbeeld moeite met praten, niet op woorden kunnen komen, moeilijk kunnen bewegen? |
JA
NEE
|
| 19. |
Indien u ouder bent dan 50 jaar: Is de hoofdpijn begonnen na uw 50ste levensjaar? |
JA
NEE
|
| 20. |
Zijn er veranderingen in uw mentale gesteldheid zoals; geheugenstoornissen, verwardheid, slaperigheid, verhoogde prikkelbaarheid, verminderd besef van de omgeving? |
JA
NEE
|
| 21. |
Is de hoofdpijn de afgelopen tijd heftiger en vaker toegenomen? |
JA
NEE
|
| 22. |
Heeft u last van blinde vlekken, dubbelzien en /of wazig zien? |
JA
NEE
|
|
|
|